ACS - sindrom koronér akut

IV Samorodskaya,

Professor, Dokter Élmu Médis

koronér akut
sindrom

Tim multidisciplinary megatkeun

Ngagunakeun padika modéren pengobatan pikeun sindrom koronér akut (ACS)
- istilah anu denoting group salah sahiji tanda klinis atawa gejala
sahingga disangka akut infarction myocardial (MI) atanapi stabil
panghina, méré harepan pikeun ngurangan signifikan di rumah sakit
mortality tur ningkatkeun ramalan dina periode jangka panjang.

Sababaraha taun ka tukang, panalungtikan sarta internasional tren anu
summarizes nu Sadaya-Rusia ilmiah Society of kardiologi di saran Rusia on diagnosis
sarta perlakuan pasien kalayan infarction myocardial kalawan élévasi ST-ruas (2007), tanpa ST élévasi jeung panghina teu stabil (2006). Dina 2010, diterbitkeun ku rekomendasi Éropa
Paguyuban kardiologi (ESC) dina pilihan metode revascularization myocardial, tungtunan nasional pikeun manajemén pasien kalayan ACS di Australia
Britania, hasil tina internasional
konsensus dina manajemen pasien kalayan ACS. dina 2013
Heart Amérika
Masarakat (ACCF / AHA) geus diropéa
saran pikeun manajemén pasien kalayan ACS
ST bagean élévasi.  

Putusan dina siasat
manajemén sabar dina ACS salaku hiji élévasi kitu tanpa élévasi ST-ruas teu salawasna uniquely basajan, mindeng merlukeun partisipasi multidisciplinary
tim spesialis dumasar kana tungtunan klinis, kursus kasakit, umur sabar, kaayaan
paduli. Dina waktu nu sarua dina sakabéh penderita disangka ACS
kedah ngalakukeun electrocardiogram (dina henteuna
parobahan atawa data questionable diperlukeun ngulang interval rekaman 15
-30 menit, gumantung kana kaayaan klinis tina sabar), sarta tingkat mungkin ulikan
pikeun énzim cardiac, pamakéan wajib aspirin dianggap. di
Sadaya saran anu pikaresep téhnik endovascular
revascularization myocardial ku ayana hiji staf mumpuni ngalaman.
Terapi Fibrinolytic (salaku hambalan mimiti nyadiakeun perawatan pikeun penderita ACS kalawan élévasi ST-ruas) tetep relevan jeung kaayaan maranéhanana,
lamun éta teu mungkin ngalakukeun stenting
pikeun 120 menit sanggeus
lumangsungna nyeri (dina henteuna contraindications sarta lamun saprak nyeri éta moal leuwih ti
12 jam). Nalika ACS tanpa ngangkat fibrinolytic bagean ST
Terapi henteu dikaluarkeun.

Mun résiko serangan jantung jeung / atawa na
komplikasi tinggi

pamilon
nyieun saran profésional di Éropa, Amérika Serikat percaya yén palaksanaan
angiography koronér dina 2 jam ti momen pangakuan
Disarankeun lamun sabar kalayan serangan tina panghina on tukang médis
nyampurkeun gejala persist atanapi recur
panghina katalungtik parobahan bagean ST dinamis, sugestif tumuwuhna karusakan
atanapi infarction myocardial; hemodynamic
instability, arrhythmias ventricular signifikan. Pintonan angiography (kalawan saterusna
revascularization) pikeun 24 jam sanggeus pangakuan sabar urang ka rumah sakit kalayan ACS disarankeun bisi tina luhur
résiko tina infarction myocardial, hirup-ngancam
komplikasi jeung pati. timing sarupa ngeunaan angiography koronér disarankeun di
Dimana diperlukeun diagnosis diferensial of ACS kalawan séjén
kaayaan urgent (embolism pulmonal, ngabedah
aneurysm aortic). Dina kasus sindrom koronér akut tanpa bagean ST angkat dina resiko low hirup-ngancam
komplikasi jeung pati salila rumah sakit tetep
perlakuan, tapi pengkuh gejala panghina jeung / atawa ischemia ngainduksi
salila uji beban, angiography koronér dituturkeun ku revascularization di
perlu jeung mungkin éta sasaena pikeun ngalakonan dina periode nu ditangtukeun
rumah sakit dina 72 jam sanggeus pangakuan. dina
lamun sabar ieu ngaku ka fasilitas médis, dimana mustahil
ngalakukeun angiography koronér, mangka dibikeun ka rumah sakit luyu (e.g.
Vascular régional Center).

umum
dianggap stenting taktik (stent ubar-coated
atanapi uncoated) jeung tromboekstratsiey arteri infarct patali (di
diperlukeun), bari ACS c angkat
bagean ST
paduli palaksanaan na efek terapi fibrinolytic (nurutkeun
Saran ti 2013 Priangan sanggeus terapi fibrinolytic Disarankeun nedunan
FCT na stenting teu saméméhna ti
2-3 jam). Lamun c-ruas élévasi sindrom koronér akut ST, iwal infarct arteri, aya serius
stenoses dina arteri sejen, stenting darurat maranéhanana anu dipigawé ngan
pikeun maranéhanana kalayan gagalna jantung parna jeung / atawa shock cardiogenic. dina séjén
kasus nyangsang stenting anu dipigawé - kabutuhan tur timing tina
mutuskeun sanggeus stress nu tés saméméh ngurangan tina sabar ti
Rumah Sakit. Rékomendasi para ahli ti Amérika Serikat 2013, tanpa stents
palapis nu geus preferably dipaké dina kasus dimana sabar boga
kasakit jeung kaayaan sareng resiko tinggi of perdarahan, probability tinggi,
yén sabar teu matuh dina hiji taun dual regimen antiplatelet
terapi, jeung éta gampang nedunan bedah saterusna
Operasi. Saterusna, saran dituduhkeun yén c-ruas élévasi ACS ST stenting sanggeus 24 jam ti momen na
Ngembangkeun teu ditémbongkeun dina kasus 1-2 lesions vascular dina henteuna
tanda pelestarian of ischemia myocardial. Dina kasus langka (sahandapeun tangtu
kaayaan) dipigawé angioplasty.

Putusan ngeunaan metoda revascularization di penderita sindrom koronér akut tanpa bagean ST gugah, sarta di ACS c ST élévasi bagean, tapi dina henteuna
narrowing lokal koronér of arteri koronér, pasti "kaliru" dina
ACS atawa boga kasakit multivessel, nu palaksanaan
Stenting nyaeta téhnisna mungkin atanapi resiko anu ngaleuwihan kapasitas
benefit anu ditampi ku sababaraha ahli (bedah cardiovascular,
cardiologist, ahli dina widang
diagnosis Endovascular jeung perlakuan) jeung
klinis, évaluasi data angiographic aliran fractional cagar,
ekspektasi ramalan jangka panjang teh.

rojongan nginum obat
merta

Nalika ACS kalawan ST élévasi ruas loba ahli yakin yén taktik ayeuna sahiji pasien di
Ieu gumantung sakitu legana on Sistim kaséhatan nagara urang
(Wewengkon) pikeun ngalakukeun intervensi endovascular primér (tanpa prior
thrombolysis) pikeun 2 jam dina ngembangkeun gejala klinis dina sabar.

Lamun diperkirakeun yén waktu ti kontak kahiji kalawan sabar
tanaga médis saméméh ngajalankeun angiography koronér bakal leuwih ti 2
jam, anu penderita
(Dina henteuna contraindications) kudu nedunan thrombolysis kalawan
pangiriman saterusna ka klinik pikeun ngajalankeun angiography na revascularisation
infarction dina 3-24 jam. Dina eta kasus, lamun latar tukang thrombolysis
ST bagean élévasi dipikagaduh leuwih ti 50% tina tingkat awal jeung / atawa retrosternal
nyeri, sabar nembongkeun angiography koronér darurat. Upami sukses,
thrombolysis angiography na revascularization koronér (lamun dituduhkeun) meureun
dilaksanakeun dina 24 jam. The saran nyatakeun yén
revascularization bisa ngaronjatkeun ramalan sarta palaksanaan na ngaliwatan 24-60
jam sanggeus awal gejala klinis, tapi ngan dina eta kasus dimana
Aya panghina kumat jeung / atawa ischemia myocardial kauninga dina mangsa
studi instrumental.

kaluar
Gumantung kana jenis of ACS sarta metoda revascularization nyaeta wajib
rojongan ubar, nu ngawengku antiplatelet,
Terapi antiplatelet, terapi béta-blocker, sambetan ti pangubah angioténsin
énzim, statins. Terapi ubar anu individual disaluyukeun
Gumantung kana bentuk ACS severity, ayana soputsvuyuschie Patologi. The
publikasi bakal museurkeun ukur dina terapi antiplatelet,
métode nu dibéré bareng of revascularization myocardial.

élévasi bagean ACS tanpa S T

The
kasus kawas métode revascularization endovascular
diangkat hiji "ganda 'Terapi antiplatelet nu ngawengku lisan
asam acetylsalicylic (Asa) jeung clopidogrel (atawa prasugrel atawa
ticagrelor). Asa ditugaskeun ka hareup narima 150-300 mg (250-500 mg atanapi dina bentuk
di / dina bolus) dituturkeun ku dosage of 75-100 mg / dinten dosis loading
600 mg clopidogrel (salaku awal salaku mungkin) dituturkeun ku administrasi 75
mg / poé salila 9-12 bulan prasugrel - 60 mg loading dosis, dituturkeun ku
ngalakukeun 10 mg / dinten, atanapi ticagrelor - 180 mg loading dosis, dituturkeun ku
ngalakukeun 90 mg 2 kali sapoé. Indikasi pikeun pamakéan salajengna
GPIIb-IIIa sambetan anu dianggap di resiko tinggi of thrombosis intracoronary di penderita ngalaman angioplasty jeung / atawa stenting
arteri koronér.

The
saran nice (UK) catetan anu
Pasén dina resiko tinggi kajadian cardiovascular (projected 6 bulan
mortality ti 3%) jeung subjected mun angiography koronér na revascularization
dina 96 jam tina waktu nu rutin pangakuan ditémbongkeun
janjian tina eptifibatide atanapi tirofiban. Abciximab geus dilantik jadi terapi nu,
dibéré bareng revascularization endovascular lamun euweuh
Kamampuhan pikeun napelkeun sambetan sejenna GPIIb-IIIa. Ieu kudu dicatet yén dina
Teu kawas hidayah nice (UK) saran
Éropa Society of kardiologi "sering dipake tinimbang" dirumuskeun abciximab (Kelas
indikasi I), dina waktu nu sarua keur eptifibatide
atanapi tirofiban Atur Kelas IIA.

Pilihan jeung dosis
anticoagulants nedunan angiography
revascularization di penderita tanpa ACS
ngangkat bagean ST ditangtukeun dumasar kana
Stratifikasi résiko tina komplikasi thrombotic, ischemic na hemorrhagic. Di résiko pisan tinggi
acara ischemic (contona, lamun instability hemodynamic refractory arrhythmias-ngancam kahirupan) sabar
dikirimkeun langsung kalayan sinar-X sarta biasa ditugaskeun
unfractionated heparin (UFH) salaku / dina bolus of 60 U / kg kalayan saterusna
infusion salila revascularization ditéang ku ganda
Terapi antiplatelet. Dina resiko tinggi of perdarahan bisa dipaké
monotherapy bivalirudin bolus of 0,75 mg / kg dituturkeun ku infusion tina 1,75
mg / kg / hr. Pikeun penderita kalawan resiko rata acara ischemic (contona,
hemodynamics stabil, tapi mangrupa tés troponin positif, relapsed
panghina, parobahan dinamis dina ruas ST), anu dijadwalkeun pikeun prosedur invasif 24-48
jam handap pilihan perlakuan aya saméméh angiography koronér
rencanana revascularization myocardial endovascular:

• Pikeun penderita <75 taun

heparin Unfractionated 60 U / kg dina bentuk on / di bolus,
mangka infusion handapeun kadali waktu thromboplastin parsial dina diaktipkeun
(APTT) atanapi enoxaparin 1 mg / kg s.c. x 2 per poé atawa Fondaparinux 2,5 mg / dinten
Bivalirudin subcutaneously atanapi 0.1 mg / kg jadi / di bolus a dituturkeun ku infusion
0,25 mg / kg / jam

• Pikeun penderita ≥75 taun

heparin Unfractionated 60 U / kg dina bentuk on / di bolus,
lajeng infusion dina kontrol APTT

Atawa enoxaparin 0,75 mg / kg x 2
Fondaparinux dinten atanapi 2,5 mg / dinten subcutaneously atanapi Bivalirudin 0.1 mg / kg salaku
I / bolus dituturkeun ku infusion tina 0,25 mg / kg / hr.

dina
penderita ku resiko low kajadian cardiovascular (tanpa ngaronjatkeun
troponin na ST parobahan bagean), beuki kolot rencanana
pengobatan sarta ditugaskeun fondaparinux (2,5 mg / dinten subcutaneously) atanapi enoxaparin (1
mg / kg s.c., 2 kali sapoé di penderita ≥75 taun - 0,75 mg) jeung heparin unfractionated (60 U / kg
sakumaha dina / bolus, dituturkeun ku infusion dina kontrol aPTT).

ACS kalawan ST élévasi ruas  

dina ieu
situasi klinis ieu ditugaskeun a "ganda" Terapi ACK antiplatelet (150-300 mg oral atawa
250-500 mg sakumaha / dina bolus dituturkeun ku administrasi 75-100 mg / dinten) jeung prasugrel
(60 mg loading dosis dituturkeun ku administrasi 10 mg / dinten), atawa ticagrelor (loading dosis 180 mg
dituturkeun ku administrasi 90 mg 2 kali sapoé) atanapi clopidogrel (loading dosis 600
dituturkeun ku administrasi
75 mg / dinten). The saran ti Éropa Society of kardiologi nyebutkeun yen
prasugrel na ticagrelor clopidogrel leuwih éféktif dina watesan ngurangan
frékuénsi digabungkeun titiktungtung ischemic na stent thrombosis di penderita
MI élévasi ST, sareng teu nambahan résiko tina
perdarahan parna. Rékomendasi tina burit 2013 teu prasugrel
Eta disarankeun pikeun penderita
sajarah stroke atawa Tia. Dina acara anu saméméh nuliskeun
lembaga médis nedunan angiography koronér na stenting sabar
fibrinolysis ieu dipigawé jeung ieu kirang ti 24 jam jeung période sarua teu dipake
clopidogrel (prasugrel), lajeng clopidogrel loading dosis nyaeta 300 mg,
Prasugrel nyaéta 60 mg.

Dina resiko tinggi
thrombosis intracoronary marengan terapi antiplatelet dual
Eta ngajak pamakéan GPIIb-IIIa sambetan (abciximab / v bolus of 0,25 mg / kg dituturkeun ku infusion tina 0,125 mg / kg / mnt ka
tingkat maksimum 10 mg / mnt keur 12 jam.). Dina hadir euweuh
nu ngayakinkeun bukti efisiensi gede GPIIb-IIIa sambetan lamun dipaké dina
prehospital atanapi sateuacan catheterization.

salaku
Terapi anticoagulation UFH dipaké (dina / di bolus 60 U / kg dina kombinasi ku inhibitor GPIIb-IIIa atawa / bolus 100 U / kg tanpa
GPIIb-IIIa) inhibitor. Bivalirudin sakumaha monotherapy gantina UFH dina kombinasi kalayan hiji inhibitor of GPIIb-IIIa sakumaha dianjurkeun ku Priangan 2013
Eta disarankeun pikeun penderita resiko tinggi of utama perdarahan (bolus of 0,75 mg / kg dituturkeun ku infusion tina 1,75
mg / kg / jam); Dina waktu nu sarua, fondaparinux henteu dianjurkeun lantaran tina resiko tinggi
catheter thrombosis.

Numutkeun pernyataan nu kieu ti
RS dual terapi antiplatelet dipaké pikeun sahanteuna 12 bulan.

perhatian husus kudu dibayar ka kombinasi
clopidogrel na pompa proton sambetan, ilahar dipaké pikeun pencegahan
perdarahan cerna. Nurutkeun kana konsensus ti grup kerja pikeun pencegahan thrombotic
jeung komplikasi hemorrhagic ICSI digabungkeun pamakéan ubar pikeun penderita
résiko low of perdarahan GI teu ditémbongkeun, pamakean babarengan ngusulkeun jadi individualized dina dasar
nyokot kana akun kauntungan sarta resiko. ngan
PPI nginum obat ti grup - pantoprazole - lain "saingan" klopidoglelya
pikeun isoenzyme CYP2C19. Di sisi séjén
euweuh percobaan klinis kualitas luhur evaluating efek gabungan teh
nerapkeun pantoprazole na clopidogrel
pikeun ngurangan résiko cardiovascular babarengan jeung hemorrhagic
komplikasi. Alternatipna PPI bisa H2 reséptor blocker - famotidine, ranitidine.

nginum obat rutin
terapi

Béta-blocker nu ditugaskeun di mimiti 24 jam tina waktu sadaya penderita ACS
dina henteuna gagalna jantung jeung sindrom kaluaran low,
shock cardiogenic na contraindications baku pikeun pamakéan ieu grup narkoba.
Grendeng béta blocker terus sapanjang kurun waktu rumah sakit sarta sanggeus
pernyataan.
Ace sambetan anu ditunjuk
Kabéh penderita infarction myocardial anterior, fraksi ejection kirang ti 40% dina henteuna
contraindications. Mun aya contraindications pikeun sambetan Ace anu dipaké blocker
angiotensin reséptor II. antagonists
aldosterone dituduhkeun di penderita gagalna jantung symptomatic
jeung / atawa ayana diabetes. pamakéan berkepanjangan sadaya statins ditémbongkeun
penderita ACS (euweuh contraindications).